Better Beginnings Application for Child Care Service
State of New Jersey Department of Human Services Division of Family Development
Date of Application:  ______________________
(Fecha de la aplicacion)		 Birthdate:  _____/_____/_____
(Fecha de nacimieto)

Child's Name (Nombre de su nino):  _________________________________________

Address (Direccion):  ______________________________              ______________________________
                                    ______________________________             _______________________________
Phone (Telefono):      _______________________
Referrant (if other than parent):  _______________________________________________________
(Si no son los padres quien los refirio)
Mother's Name or Legal Guardian (include maiden name):  ___________________________________
(Nombre de la madre o Guardian Legal (incluyendo apellido de solera) )

Home Address :                 ____________________________           ____________________________
(Direccion de su casa)        ____________________________           ____________________________
Home Phone (Telefono):  ________________________

:Business Address:                 ___________________________           _____________________________
(Direccion de su trabajo)      ___________________________           _____________________________
Work Phone (Telefono de su trabajo):  ___________________________
Father's Name or Legal Guardian (Nombre de la madre (incluyendo apellido de solera) o Guardian Legal):
                                              ____________________________________________________________

Home Address :                 ____________________________           ____________________________
(Direccion de su casa)        ____________________________           ____________________________
Home Phone (Telefono):  _____________________

:Business Address:                 ___________________________           _____________________________
(Direccion de su trabajo)      ___________________________           _____________________________
Work Phone (Telefono de su trabajo):  ________________________

Please indicate below the reason(s) you are requesting day care for your child  (por favor de indicar las razon(es) por cual esta solicitando cuidado para su nino en esta escuela):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

I understand this information is correct  (La informacion que yo he dado esta correcta) Signature of Parent/Guardian (Firma de padre/Guardian legal)  ______________________________________________

$25.00 non-refumdable contribution will be applied towards individual mat & duffle bag. Summer Care non-refundable contribution is applied towards trips.   (Una contribucion de $25.00 sera aplicado para una colchoneta y un saco individual.)

BETTER BEGINNINGS APPLICATION FOR CHILD CARE SERVICE

How does the child get along with: (Como  se comporta su nino con los)
     Parents: (Padres) : _____________________________________________________________________________________
     Brothers and Sisters: (Sus hermanos y hermanas): _____________________________________________________________

List your child's previous group experiences: ___________________________________________________________________
(Lista el nino experiencia jugando con grupos de ninos)

May we have your permission to request evaluations regarding your child? [ Yes ] [  No ]
(Tenemos su permiso para evaluarlo [ Si ] [ No ] )

IDENTIFICATION AND EMERGENCY INFORMATION
     Person responsible for the child (Persona responsible por el nino):  _______________________________________________
     Home Address (Direccion de la casa): ______________________________________________________________________
     Home Telephone (Telefono de la casa): ____________________________________________________________________
     Business Address (Direccion del trabajo):  ___________________________________________________________________

FOR EMERGENCY PURPOSES WE MUST HAVE THE NAME AND TELEPHONE NUMBERS OF THREE PERSONS IN THE EVENT THAT YOU CANNOT BE REACHED.  THESE PERSONS MUST BE AUTHORIZED TO TAKE THE CHILD FROM THE CENTER. (En coso de una energencia y a usted no se puede localizar, es necesario tener los nombres y Numeros de tele fono de tres personas. Estas personas tienen que estar tambien autorizdas para recojer al nino.)

                     Name: (Nombre)
1.  __________________________________
2.  __________________________________
3.  __________________________________

               Telephone: (Telefono)
______________________________
______________________________
______________________________

Physician (to be called in an emergency):  _________________________________________________________________
(Nombre del doctor para llamar en caso de emergencia)

Address (Direccion):  ________________________________________________________________________________
Telephone (Telefono):  ____________________________
If this physician cannot be reached, what action should be taken? (Si elDoctor no se puede localizar, que debemos hacer): 
 ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Emergency Hospital: (Hospial para llevar al nino en coso de una emergencia)
_________________________________________________________________________________________________
Other (atra coso): __________________________________________________________________________________

NAMES OF PERSONS AUTHORIZED TO TAKE CHILD FROM THE CENTER. CHILD WILL NOT BE ALLOWED TO LEAVE WITH ANY OTHER PERSON WITHOUT WRITTEN AUTHORIZATION FROM THE RESPONSIBLE PARENT OR GUARDIAN. (Hombre de personas que pueden 11evar al nino del centro. Personas que no tengan una autorizacion escrita de los padres o guardian legal no pueden llevar al nino del centro.)

                     Name: (Nombre)
1.  __________________________________
2.  __________________________________
3.  __________________________________

               Relationship: (Relacion)
______________________________
______________________________
______________________________

Signature of Parent or Guardian (Firma de Padres o Guardian):  ____________________________________________________

FINANCIAL INFORMATION (Informacion de Finanzas):

   Father's Income (lngreso del Padre):    _________________
   Mother's Income (lngreso de la Madre): ________________
   Other Resources (Otras Ingresos):  ____________________

   Source (Origen):  _________________________________
    Source (Origen):  _________________________________
    Source (Origen):  _________________________________

   Special Financial Circumstances (Circumstancias especiales accera de su ingreso):  ____________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________

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